学号

姓名

培养

层次

考生号

联系电话

所在

院（系）

所学

专业

申请变更项目

r 姓名　 r 身份证号码    r 出生日期    r 性别　 r 民族

原学籍信息

变更后学籍信息

申

请

原

因

申请人签名：                    日期：       年    月    日

申请人对申请材料的声明、

承诺

本人郑重承诺：本人提交的个人基本信息修改申请真实准确，所提供的所有证明材料真实有效，无弄虚作假、徇私舞弊等行为，并愿意承担由此产生的一切后果和责任。

申 请 人 签 名： 日期：          年    月    日

申请人家长签名： 日期：          年    月    日

学生所在院（系）审核

意见

负责人签名（并加盖公章）：              日期：          年    月    日

学生所在学校（学院）教务处审核意见

负责人签名（并加盖公章）：              日期：          年    月    日